撰文/張君堯醫師
每位父母在得知懷有雙胞胎時，心中的喜悅總是難以言喻。但是接踵而來的生理變化和不適常引發父母的不安及焦慮。多胎妊娠到底是喜還是憂是個見仁見智的問題，不過如果你問任何一位婦產科醫生這個問題，絕大部份的醫師一定會跟你說：一次一個比較單純！高等動物因為存活率比較高，所以哺育時通常是一胎一個，不似低等動物因為存活率低，所以每次哺育時都是一胎數個。胎數愈多就愈複雜，發生的狀況和併發症也會跟著增加，如何妥善的幫助每位多胎的孕婦平安的渡過孕期和最後的順利分娩，對每位產科醫師而言都是一項挑戰。
幸好多胎妊娠並不常見，其中以雙胞胎最為常見，而三胞胎或是四胞胎以上則屬罕見。以自然懷孕而言，雙胞胎的機率大約為千分之十二，也就是說在每千個懷孕中僅有12個是雙胞胎。這之間有2/3為異卵、1/3為同卵。懷異卵雙胞胎的機率會因母體懷孕的胎次以及年齡的增加而隨著上昇。在種族上以黑人的機率最高，亞洲人的機率最低。但是同卵雙胞胎則不受這些因素的影響。拜生殖醫學的進步，現在想懷多胞胎的夢想並非難事。人工受孕常造就三胞胎和四胞胎，當然母體的風險也會隨之增加，在醫學上這並不值得鼓勵。
許多的研究報告指出雙胞胎的周產期死亡率和罹病率皆比單胞胎要高。主要的原因是以低出生體重為造成雙胞胎高死亡率的因素。這是因為雙胞胎的早產機率和子宮內生長遲滯的機率比較高所造成的。此外、前置胎盤、胎盤早期剝離、胎位不正、子癲前症、先天性異常、和臍帶發生意外等機率也都比較高。雖然現今的醫學也比較進步，不論是在於周產期對母體和胎兒的照護或是產後對於早產兒的醫療，但是和單胞胎相比雙胞胎畢竟還是處於高風險的狀態。經由大規模的統計顯示，雙胞胎的周產期死亡率是單胞胎的6.6倍，而三胞胎則是19.4倍！
要提供懷著雙胞胎的孕婦完整與妥善的照護之前，當然要先有正確的診斷。在臺灣因為超音波的普及化，幾乎所有的雙胞胎孕婦在產前都可以被診斷出來。在懷孕6-7週就可以經由腹部超音波看到兩個胚囊，再隔一週應該就可以看到胎兒的心跳。接下來便要確定是屬同卵或是異卵雙胞胎，如絨毛膜是僅有一層的（同卵）還是有兩層的（異卵），而羊膜層通常是兩層的。如果絨毛膜和羊膜都是單層的，此時便要注意是否有連體嬰的可能。連體嬰的發生機率大約是每600對活產雙胞胎中便會有一對，機率雖然不高，但是在完善的產檢下不應該被忽略。
此外也可以從胎盤和胎兒的性別來分辨是否屬同卵雙胞胎。如在超音波下看到兩個各別的胎盤則屬異卵，龍鳳胎亦屬異卵雙胞胎。確認異、同卵雙胞胎的重要性在於：同卵雙胞胎不論是在於先天性異常、周產期死亡率、和罹病率皆比異卵雙胞胎要高很多。這是因為有些異常只會發生在同卵雙胞胎，如雙胞胎輸血症（TTS）和臍帶意外等。此外，在非常罕見的情況下，有時雙胞胎中的其中一個會因為先天性異常而必須要被終止懷孕。如果面對問題的是一對同卵雙胞胎，因為彼此是分享同一個胎盤，在減胎的過程中正常的那個胎兒有可能會被波及，輕則傷害而重則死亡。
懷著雙胞胎的孕婦在臨床上也面對著比較多和更嚴重的生理不適。如噁心嘔吐就會比一般的孕婦厲害，同時也會拖的比較久。處理的方式和一般的孕婦一樣，儘量吃乾燥的食物和用餐時勿大量灌水。原則是少量多餐以及避免容易脹氣和粗糙的食物，如牛奶、洋蔥、大蒜、稀飯、和糯米等等。水份的補充最好是在餐與餐之間，同時應該多走動以利腸道的蠕動和排空脹氣。
隨著週數的增加腹部的脹大也比一般的孕婦快，一些的臨床症狀也會比較明顯。如下肢的靜脈曲張和水腫、呼吸感覺愈來愈困難、腰酸背痛也更厲害、有時痔瘡也嚴重到讓人無法忍受。處理的方式有：1.勿提重物 2.勿久站或久坐（大於1個小時）和維持良好的姿勢 3.適量的運動如散步和游泳 4.穿具有支撐性的托腹褲或是托腹帶來減輕對骨盆周遭的血管和肌肉的壓迫，以及穿低跟鞋 5.多吃蔬菜和水果 6.適量的補充水份。除非有特殊的狀況必須臥床之外（如有早產和前置胎盤等），孕婦的作息應與往常一般，愈規律愈好。
正常的雙胞胎早期的成長速率與單胞胎相同，一直到了30-32週之後才會減緩。一般相信這是因為”擁擠”的關係，另一方面，胎盤到了30幾週以後也無法應付兩個胎兒的所需，所以雙胞胎到了30幾週之後漸漸的會出現生長遲緩，甚至於一大一小的狀況。在同卵雙胞胎這可能是因為雙胞胎輸血症（TTS），而異卵雙胞胎因屬兩個不同的各體，所以會出現各別的成長速率也是可以預見的。雖然如此，雙胞胎最終的體重累積總合還是會與單胞胎相當，僅是被一分為二而已。
以單胞胎而言正常的懷孕週數是40±2週，或是280±14天。對於雙胞胎而言， 36週就算是足月了。以現今的醫療水準80%的雙胞胎都可以維持到這個週數，僅有10%的雙胞胎在34週以前就會早產，而大部份的雙胞胎周產期死亡率便是落在這個足群內。所以預防早產就成了雙胞胎重要的課題之一。早期的作法是建議懷著雙胞胎的孕婦在30週以後入院安胎。不過研究報告指出，除非已出現早產的徵兆，否則這項作法僅是增加醫療資源的浪費，對於孕婦預防早產並無太大的助益。早產的原因不外乎於過大的子宮容易引發收縮，而這是因為雙胞胎本身容易造成羊水過多症和子宮內同時有兩個胎兒所造成的擁擠。處理的方式便是打安胎針和臥床安胎。少數羊水過多的案例最後必須要靠羊膜腔穿刺放水來降低子宮內的壓力。這個作法比較常見於同卵雙胞胎的案例，原因是出現嚴重的雙胞胎輸血症，形成胎兒一大一小。放水的目的是要平衡兩個胎兒之間的壓力，以至於胎盤的血流不會一直往體型較大的胎兒那邊流。最新的技術是採用胎兒內視鏡（Fetoscope），在直接的目視下將胎盤表面相通的血管用雷射燒灼，來達到阻斷血流的目的。雖然這是最直接的解決了雙胞胎輸血症的根本原因，不過這項手術尚有許多技術上和器材上的限制需要克服。
產前出血在雙胞懷孕也比較常見，主要是以前置胎盤和胎盤早期剝離為主。前置胎盤為可預期性的出血，所以最好的處理方法便是多休息和避免激烈運動。通常第一次出血會發生在28-32週之間，此時就要住院安胎。除非出血無法控制或出現胎兒窘迫（罕見），否則安胎到胎兒成熟是最佳的結果。胎盤早期剝離是預後比較差的狀況，其出血是無法預知的。嚴重的胎盤早期剝離常造成胎死腹中或是胎兒窘迫，必須要立即分娩。但是因為診斷不易，再加上其為無法預期的，所以預後不良。因此如果孕婦出現異常的陰道出血，同時合併有腹部疼痛，應立即就醫以免錯失最佳診治時機。
子癲前症的發生率在雙胞懷孕也比單胞懷孕高，其診斷依據為懷孕20週後出現的高血壓、下肢水腫、和尿液中出現蛋白質。危險的徵兆為頭痛、視力模糊、和右上腹疼痛。如果此時胎兒週數已滿36週，最佳的處理方式便是分娩。其實子癲前症不論是在雙胞懷孕或是單胞懷孕，其處置的方式和原則是相同的。
多數的雙胞胎孕婦選擇剖腹生產，相同的多數的產科醫師也不反對，這是個引發爭議的見仁見智的話題。
基於國內的醫療技術水準高、醫療費用相對的低廉、和不斷上升的醫療糾紛，大部份的產科醫師在面臨患者的要求下，是不會排斥剖腹生產的。但是理論上絕大部份的雙胞胎產婦是可以採陰道分娩的，僅有在少數的狀況下才需要用剖腹生產。如
1.非常早的早產（低於32週），為了要增加胎兒的存活率，所以採用剖腹生產。
2.胎位不正，尤其是位於下方的胎兒（最接近子宮頸的）為非頭位的時候。其次是第一個胎兒為頭位而第二個胎兒為非頭位，此時也可以採取選擇性剖腹生產。
3.同卵雙胞胎，指的是單絨毛膜和單羊膜的同卵雙胞胎，因為有可能出現交鎖雙胞胎（Locked Twins），所以採用剖腹生產的方式會比較安全。
4.前置胎盤。
其實雙胞胎懷孕最常見的胎位就是兩個都是頭位（45%）、其次是一個頭位一個臀位（35%）、最後才是兩個都是非頭位的（20%）。所以在情況許可下，採陰道分娩才是最符合胎兒和產婦的最大利益。採陰道分娩時，在第一個胎兒分娩出來之後，第二個胎兒通常會在很短的時間內跟著出來。根據統計，最佳的情況是第二個胎兒在第一個胎兒分娩出來之後的15分鐘內跟著出來。不過現今因為胎兒監測系統比較先進，所以只要第二個胎兒沒有出現窘迫的情形，其實是可以不用急的。有時在第一個胎兒分娩出來之後，子宮的收縮卻減緩了，此時是可以略為等待一下。待10分鐘過後如果子宮的收縮還是不甚理想，醫師是可以加點藥物來促進子宮的收縮，或是破水來引導胎兒進入產道。文獻上有紀錄兩胎之間的分娩差距最久的是隔了53天！不過這是在特殊案例中才可能被允許的。所以15分鐘內的間隔是最理想的狀況。
產後大出血的兩個主要原因就是：子宮無力和產道裂傷。對於懷著雙胞胎的產婦而言，產後最大的危機就是子宮無力。因為子宮長時間的被過度撐大，所以在分娩之後子宮無法有效的收縮來達到止血的功能。這與分娩的方式無關，也就是說採剖腹生產的也會面臨相同的問題。因此在分娩之後多數的醫師會給產婦一些子宮收縮劑來促進子宮的收縮，另外產婦自行按摩子宮也可以達到相同的作用。
懷雙胞胎除了在順利分娩之後所帶來的短暫欣慰之外，其實是冒著很大的風險。常言道：好處沒有比較多，負面的情況卻比別人多好幾倍。孕婦在整個懷孕過程中必須忍受更多以及更嚴重的生理不適。雖然醫學一直在進步，但是雙胞胎（或是多胞胎）在傳統上還是存在著比較高的周產期死亡率、罹病率、和先天性異常的比率。這其中的因素很多而且有些到目前為止還是無法被改變的。幸運的是，現在的醫療技術和儀器已經是將多胞胎的存活和預後大大的提升了。只要孕婦 能夠和 醫師多加的配合，再加上有計劃性和完整性的定期的產檢，最後的喜悅是可以預期的。
留言列表
